A obesidade clinicamente grave (mórbida) é doença de excesso de armazenamento de energia sob a forma de gordura. A obesidade clinicamente grave correlaciona-se com um índice de massa corporal (IMC) de 40 kg/m². Estar acima do peso associa-se a problemas físicos reais que agora estão bem conhecidos. O mais óbvio é um aumento da taxa de mortalidade diretamente relacionada ao aumento de peso. Homens e mulheres com 50% acima do peso médio aumentam, aproximadamente, duas vezes a taxa de mortalidade. Sendo que quando a diabete está presente a mortalidade aumenta cinco vezes, quatro vezes quando associada a doenças do aparelho digestivo, para homens, enquanto que em mulheres com diabete presente o risco aumenta de oito vezes e três vezes quando com doenças do aparelho digestivo. Fica claro que pessoas acima do peso, de ambos os sexos, especialmente jovens acima do peso, tendem a morrer antes que seus contemporâneos magros. A obesidade em si é um fator de risco, a maior parte da mortalidade e morbidade está associada a outras doenças relacionadas. Isso se aplica à mortalidade e à morbidade dos não-operados, bem como àqueles em período pré-operatório.. Essas condições mórbidas incluem hipertensão, miocardiopatia, hiperlipidemia (colesterol. triglicerídeo aumentados), diabetes, colelitíase, apnéia do sono obstrutiva, artrite degenerativa e comprometimentos psicossociais ..Há atitudes negativas generalizadas de que o adulto gravemente obeso não tenha força de vontade, não tenha boa aparência, seja desajeitado, auto-indulgente e imoral. Esse preconceito intenso atravessa idade, sexo, religião, raça e condições socioeconômicas. Há casos de rejeição das pessoas obesas na maioria das áreas do funcionamento social. Isso pode promover sofrimento psicológico . O paciente gravemente obeso corre risco de distúrbio por abuso de medicamentos, distúrbios afetivos e ansiedade. TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO Os métodos não-cirúrgicos isoladamente não têm sido efetivos em obter uma perda de peso a longo prazo em adultos gravemente obesos ( mórbidos). O uso de medicamentos anorexígenos (para diminuir o apetite) recentemente foi preconizado como modalidade de tratamento a longo prazo na conduta do que claramente é uma doença crônica.O uso desses medicamentos já não é mais recomendada. A perda de peso com dieta costuma causar depressão, ansiedade, irritabilidade, fraqueza e preocupação com alimentos. O objetivo do tratamento para obesidade mórbida deve ser a melhora da saúde obtida por perda de peso durável que reduza os fatores de risco à vida e melhore o desempenho das atividades cotidianas. Devem ser evitadas as flutuações temporárias do peso corporal. OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico é clinicamente necessário porque é o único método comprovado de obter controle de peso a longo prazo para os obesos mórbidos. O tratamento cirúrgico não é um procedimento cosmético. O tratamento cirúrgico da obesidade grave(mórbida) não envolve a remoção de tecido adiposo(gordura) . A cirurgia bariátrica (obesidade) envolve reduzir o tamanho do reservatório gástrico com ou sem um grau de má absorção associada. Isso reduz a ingesta calórica e assegura que o paciente pratique modificação de comportamento pela ingestão de pequenas quantidades lentamente e mastigando muito bem cada bocado. O sucesso do tratamento cirúrgico deve começar com objetivos realistas e avançar pelo melhor uso possível de cirurgias . A prevenção de complicações da obesidade mórbida é importante objetivo de conduta. Portanto, a opção do tratamento cirúrgico é uma lógica sustentada pelo princípio consagrado pelo tempo de que as doenças que prejudicam pedem uma intervenção terapêutica menos prejudicial que a doença em tratamento(obesidade). Isso confirma que a obesidade patológica é doença, não um distúrbio da força de vontade, como algumas vezes é implicada. As evidências fisiológicas, bioquímicas e genéticas são avassaladoras, mostrando que a obesidade clinicamente grave é um distúrbio complexo. SELEÇÃO DO PACIENTE A opção de tratamento cirúrgico deve ser oferecida a pacientes que sejam obesos mórbidos, bem informados, motivados e com riscos cirúrgicos aceitáveis. O paciente deve ser capaz de participar do tratamento e do acompanhamento a longo prazo. Alguns pacientes com psicopatologia manifesta que prejudique uma autorização formal e cooperação com o acompanhamento a longo prazo pode precisar ser excluído. A decisão de eleger o tratamento cirúrgico requer avaliação de riscos e benefícios em cada caso. O aumento da gordura abdominal ou “obesidade central” ( forma de maçã, oposta à forma de pêra) é importante fator de risco associado às complicações maiores da obesidade. Portanto o paciente têm baixa probabilidade de sucesso com medidas não-cirúrgicas, pela falha em estabelecer programas de controle de peso ou relutância pelo paciente em entrar para tal programa, podem ser considerados para o tratamento cirúrgico. Os pacientes cujo IMC exceda 40 são candidatos em potencial à cirurgia se desejarem seriamente uma perda de peso substancial, porque a obesidade compromete gravemente a qualidade de suas vidas. Eles devem clara e realisticamente compreender como suas vidas podem mudar depois da cirurgia. Em certas circunstâncias, pacientes menos gravemente obesos (com IMC entre 35 e 40) também podem ser considerados para a cirurgia. Incluídos nessa categoria estão os pacientes com alto risco de afecções associadas, como problemas cardiopulmonares que coloquem a vida em risco , apnéia do sono grave, miocardiopatia relacionada à obesidade ou diabetes. Outras possíveis indicações para pacientes com IMC entre 35 e 40 incluem problemas físicos induzidos pela obesidade que estejam interferindo com o estilo de vida , problemas musculoesqueléticos, neurológicos ou problemas corporais impossibilitando ou interferindo gravemente no emprego, função da família e deambulação. RESULTADOS A perda de peso geralmente alcança um máximo entre 18 e 24 meses no pós-operatório. A perda de peso em excesso em 5 anos varia de 50 a 75% depois de derivação gástrica Relata-se que a cirurgia de redução de peso melhora as várias afecções associadas, como o diabete franco, apnéia do sono, hipertensão e anormalidades de colesterol e triglicerídeos. Outro benefícios observados em alguns pacientes depois do tratamento cirúrgico incluem melhora da mobilidade e do ânimo. Muitos pacientes observam melhor humor, auto-estima, afetividade interpessoal e aumento da qualidade de vida. São capazes de explorar as atividades sociais e profissionais antes inacessíveis a eles. Diminui a depreciação da auto-imagem corporal. Aumenta a satisfação conjugal, mas somente se existisse uma certa medida de satisfação antes da cirurgia GRAVIDEZ Mulheres em idade reprodutiva que elegem submeter-se a cirurgia de redução de peso devem usar métodos seguros de controle da natalidade durante o período de perda de peso( 18 a 24 meses), pois a desnutrição materna pode comprometer o desenvolvimento fetal. Isto é particularmente importante para aquelas que possam ter previamente falhado em engravidar, já que a fertilidade pode aumentar após a perda de peso, portanto a falha em engravidar em face de obesidade patológica ainda é outra indicação positiva para a cirurgia para a perda de peso. CONSEQÜÊNCIAS NUTRICIONAIS DA CIRURGIA PARA OBESIDADE A cirurgia restritiva gástrica no paciente motivado e colaborativo que tenha sido orientado sobre os requisitos nutricionais para manter a ingesta adequada de proteínas/calorias/minerais/vitaminas resulta de rotina em evolução pós-opertória sem incidentes, com um certo déficit de proteínas nos 3 primeiros meses de pós-operatório, o que está completamente restaurado 18 meses depois da cirurgia, quando o paciente terá restabelecido a massa corporal magra apropriada para o peso corporal. Procedimentos restritivos gástricos puros, como a gastroplastia de faixa, gastroplastia vertical com anel de silicone ajustável, levam à perda de peso por restrição de volume de ingesta. Esta se torna função da motivação dos pacientes para mastigar bem e comer lentamente.A falha em fazê-lo pode resultar em vômitos repetidos e têm levando a deficiência protéica e vitamínica. É, portanto, obrigatório o acompanhamento cuidadoso dos pacientes, com particular ênfase sobre os primeiros três meses de pós-operatório. A gastroplastia com derivação gástrica com Y de Roux ( Capella), resulta em que o alimento ingerido se desvia do fundo gástrico, bem como do corpo e antro, duodeno e um comprimento variável de jejuno proximal.Em conseqüência, esses pacientes correm o risco de desenvolver deficiência de ferro secundária à falta de contato do ferro alimentar com o ácido gástrico e conseqüente redução de conversão do ferro da forma ferrosa relativamente insolúvel à férrica mais absorvível. Ademais, pode resultar em uma deficiência de vitamina B 12 em conseqüência à falta de contato do alimento com o fator intrínseco gástrico. A absorção, é desviada por esse procedimento. São obrigatórias as suplementações de multivitaminas, vitamina B12 e cálcio pela vida toda após esse procedimento. Uma comprovação disso é a necessidade de acompanhamento a longo prazo para avaliação e aconselhamento físicos, nutricionais e metabólicos. QUAIS RECOMENDAÇÕES PODEM SER FEITAS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA Os pacientes que buscam terapia devem ser avaliados pelo médico para fazer uma escolha de terapia adequada.Apesar da falha da terapêutica clínica com drogas, dieta, modificação de comportamento e exercícios físicos para obter perda de peso, comprovada a longo prazo nos patologicamente obesos é prática aceita requerer que o candidato em potencial ao tratamento cirúrgico tenha feito tentativas de boa fé de obter perda de peso por meio da dieta. Embora o segmento da população patologicamente obesa capaz de perder peso significativamente por meios não-cirúrgicos seja minúsculo, os candidatos à cirurgia devem ter tido a oportunidade de tentar em pelo menos uma vez perda de peso com dieta antes da aceitação em um programa de cirurgia bariátrica As decisões sobre qual terapia recomendar aos pacientes com obesidade clinicamente grave deve depender de seu desejo pelos resultados, da necessidade de terapêutica e da explicação do médico sobre as opções de terapia e das informações atuais sobre provável segurança, eficácia, vantagens e riscos.A necessidade de controle nutricional de perto durante rápida perda de peso e a necessidade de vigilância médica durante a vida toda depois de terapêutica cirúrgica devem ficar claras para o paciente em perspectiva e seus parentes. Portanto o tratamento cirúrgico do paciente com obesidade mórbida deve ser realizado por uma equipe envolvendo especialistas médicos, suporte psicológico, aconselhamento dietético e nutricional, físico e grupos de suporte de pacientes.
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